Гемодинамічні та нейрореабілітичні особливості при апалічному синдромі
2003 Науковий керівник з біомедичних проблем НМЦУЗМД “Істина”, професор кафедри акустики та акустоелектроніки НТУУ “КПІ” докт.мед. наук Лущик У.Б. Український науково-методичний центр ультразвукової медичної діагностики “Істина”
При важких ураженнях мозку (тривалість коми понад 6 годин) АС Розвивається у 11-14% пацієнтів. При нетравматичній етіології ця цифра може бути ще більшою [Євтушенко С.К., 1995; Wade D., Johnston C.,1999]. Справжня поширеність АС невідома через відсутність загальноприйнятих діагностичних критеріїв і відсутність донедавна такого діагнозу у Міжнародній класифікації хвороб.Відповідно до статистичних розрахунків число таких хворих у США до середини 90-х років становило 10-20тис. дорослих і 4-10 тис. дітей. [Latronico N., 2000; Andrwes K., 1999; Freeman E.,1997]. Розрахунки за даними етіологічних досліджень у країнах Західної Європи показують 1-10,5 нових випадків тільки травматичного АС на 100 000 населення щорічно. За даними деяких досліджень захворюваність АС становить 0,7-1,1 на 100 000 населення, поширеність 2-10 на 100 000 населення [Мартинюк П.Ю., 1998;international working party report on the vegetative state, 1996].
Гемодинамічні особливості при апалічному синдромі: Гемодинамічні патерни церебральної дисфункції УЗДГ–ознаки функціональної недостатності аортального клапану з явищами ретроградного закиду по обох загальних сонних артеріях,що значно (20-40%) зменшувало об’єм пульсового удару крові по артеріях каротидного басейну. У всіх випадках класична методика ЕхоКГ відхилення від норми, що ми пояснюємо обмеженням роздільної здатності людського ока в часовому діапазоні. При позамежній комі ми спостерігали подвійний ретроградний закид обох сонних артеріях, який вдавалося купірувати медикаментозними засобами. Артеріо-венозна церебральна рівновага збережена, виражена гіпофункція ВЯВ Церебральна артеріо-венозна рівновага збережена
УЗДГ–ознаки вираженої гіпофункції однієї або обох внутрішніх яремних вен без ознак включення в компенсацію венозних коллатералей, що свідчить про реальну відсутність венозного відтоку з порожнини черепа. Вважаємо, що ці дві ознаки можуть бути результатом зменшення градієнта тиску в камерах серця після перенесеної клінічної смерті та реанімаційних заході. Наявність практично у всіх хворих в анамнезі захворювання застійної пневмонії ще раз підтверджує наші припущення про гіпофункцію правих відділів серця. Выраженное затруднение венозного оттока с выраженными ретроградными забросами, что свидетельствует о стадии гидродинамической декомпенсации венозного оттока Виражене зміщення патологічної артеріо- венозної рівноваги в бік венозної церебральної гіпертонії на фоні зниження нагнітаючої функції міокарда
Хто володітиме ключем до лікування набряку мозку, той володітиме ключем до життя та смерті хворого. М.Н.Бурденко Неперервність мозкового кровотоку збережена Нестабильность гемодинамических параметров незначительно выражена. Тенденция к прерывистому кровотоку в диастолическую фазу сердечного цикла
Непрерывность кровотока в ЗМА нарушена за счет экстравазальной компрессии прекраниального сегмента позвоночной артерии вертеброгенного генеза Кровоток резко снижен в систолу, прерывистый, диастолический дефицит 100% на протяжении 1/3 сердечного цикла Резко выраженная нестабильность гемодинамических параметров в систолическую и диастолическую фазы кровотока Дефицит мозгового кровотока в бассейне сифона ВСА с незначительным систолическим дефицитом и выраженным диастолическим дефицитом, что значительно отличается от обычного нормального профиля сифона ВСА Нестабильность гемодинамических параметров, 30% систолический дефицит и 100% диастолический дефицит на фоне ангиоспазма ВСА у больного с врожденным мелкорассыпчастым типом церебральной ангиоархитектоники
ПРИНЦИПИ медикаментозної терапії в стадії ресусцитації • Першочергове відновлення та стабілізація системної гемодинаміки • Відновлення мозкового кровопостачання на макрорівні • Відновлення фізіологічної артеріо- венозно-лікворної церебральної рівноваги • Підтримання стабільного рівня помірної артеріальної гіпертензії (рекомендований АТ 140/80 мм рт. ст.) • Безперервна масивна вазоактивна терапія до стійкого відновлення свідомості та протягом першого року
Принципи застосування вазоактивної терапії • Рекомендований хоча б допплерографічний моніторинг (в ідеалі сучасний апарат УЗД з ефектом кольоризації постійно біля ліжка хворого) в умовах відділу реанімації та перших 3-х місяців після появи свідомості • Обов’язковий індивідуальний патогемодинамічно обгрунтований вибір медикаментозної терапії • Обов’язковий гемодинамічний контроль введення вазоактивних препаратів • Застосування коктелів з врахуванням ефекту синергії медикаментів з метою посилення гідравлічного удару • Не зловживати застосуванням внутрішньовенних крапельних вливань нейропротекторів та нейрометаболітів до відновлення прохідності артерій мозку з метою уникнення ятрогенного набряку мозку • Найбільш ефективні вазоактивні препарати: • Актовегін • Інстенон • Ксантинолу нікотинат • Еуфілін
Галя Кривова, 13 років Діагноз: Постравматично-ішемічне ураження ЦНС (30.11.1998) важкого ступеня у вигляді апалічного синдрому протягом 2 місяців, вираженого судомного синдрому, деменції, спастичного тетрапарезу. Травматично-компресійне ураження органів грудної клітки, забій серця, правобічний пневмоторакс, ДН 2-3 ст., ателектаз верхівки правої легені, лівобічна бронхопневмонія, гострий ілеофеморальний тромбоз зліва, спастична дискінезія товстої кишки, дисбактеріоз. На момент початку курації 1 рівень коми за шкалою Ранчо Лос Амігос.
З 21.04.99. по 2002 рік проведено 14 курсів лікування в Центрі “ Істина” Проблеми психонейрореабілітації: • Не здатна до самообслуговування та самостійного пересування • Виражена інтелектуально-мнестична недостатність з амнезією подій останніх 2-3 років життя, значним зниженням оперативної пам’яті • Зорова агнозія протягом 1 року • Виражені страхи, галюцинації павуків та образу двійника О. Пономарьова • Елементи аферентної та динамічної афазії, дезорієнтації в часі і просторі, аутотопагнозії
Досягнуто 7 рівня реабілітації за шкалою Ранчо Лос Амігос Автоматично – доцільні; пацієнту автоматично вдається щоденна діяльність, але його поведінка нагадує поведінку робота з мінімальним ніяковінням. Він має поверхневі згадки про діяльність та некритичну свідомість щодо свого стану. Йому необхідний принаймні мінімальний догляд через слабкі судження, допомога у вирішенні його проблем та при плануванні подальшої діяльності.
Зорова агнезія відступила: після року сліпоти дівчинка почала малювати.
Сергій Паладійчук, 15 років Клінічний діагноз: важка закрита черепно-мозкова травма (полісубстратне) здавлення мозку епідуральною і внутрішньомозковою гематомою забій мозку важкого ступеня з множинними корково-підкорковими вогнищами роздавлення, дислокаційним синдромом. Стан після резекційних трепанацій і видалення епідуральних гематом, видалення детриту внутрішньомозковоі гематоми. Набряк мозку. Стійкий повний апалічний синдром протягом 1 року .
При поступленні: Стан за шкалою ком Глазго 7 балів 2 рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос: загальні реакції – пацієнт реагує не постійно та нецільовими реакціями на подразники у неспецифічній манері. Рефлекси обмежені та однакові, залежно від подразників. Проблеми нейрореабілітації: • Відсутні самостійні рухи та самообслуговування • Птоз справа, розбіжна косина справа • Глибокий тетрапарез • Епілептиформні приступи при пасивному згинанні ступнів по типу складних абсансів • Судомний синдром протягом 2 років • Поліфагія • Функція тазових органів по типу періодичного нетримання • Сенсо-моторна афазія • Виражені інтелектуально-мнестичні розлади, страхи в нічний час, дезорієнтація в часі і просторі
Досягнуто 4 рівень шкали Ранчо Лос Амігос: …-збуджений пацієнт знаходиться на стадії посиленої активності та дуже ніяковіє, дезорієнтується, не усвідомлює наявних подій. Його поведінка часто дивна та невластива оточенню. Він не здатен сам про себе піклуватись. Якщо фізично спроможний, він може робити автоматичні рухи: сидіти, встати та іти, які є частиною його збудженого стану але необов’язково є цільовими рухами. Деякі пацієнти здатні до тривалих персистуючих станів автоматизованої агресії до найслабшого по силі та найбільш не захищеного по поведінці родича ( як правило власної матері).
Борис Новохацький, 57 р. Найважчий пацієнт 2002 року. Клінічний діагноз: стан після резекції с-г сигмовидної кишки, правобічної торакотомії на фоні бульозної хвороби верхньої долі правої легені. Аномальний розвиток носоротоглоткового апарату та верхніх дихальних шляхів. Апалічний синдром гіпоксичного генезу протягом 10 місяців в стадії початкового відновлення виших коркових функцій та продуктивного контакту, стійкого включення свідомості, стадія відновлення спонтанної нейродинаміки та психомоторних функцій без сумації подразників. Сечокам’яна хвороба . Хронічний пієлонефрит з частими нирковими коліками. Стан після пітотрипсії (Х/-2002р.). Діенцефальний синдром. Анамнез:12.10.01 під час операції мала місце зупинка серцевої діяльності, і тривала гіпоксія мозку. Апалічний синдром 10 місяців.
На момент початку курації – 1 рівень шкали Ранчо Лос Амігос За рік лікування досягнуто 3 рівень шкали Ранчо Лос Амігос Місцеві реакції пацієнта специфічні , але несинхронні, беспосередньо пов,язані з подразником. Процес повертання голови у напрямку звуку чи фокусування погляду на присутньому об,єкті є вже складним актом включення в роботу декількох ділянок мозку. Він може виконувати прості команди без синхронізації вищих коркових функцій та/або з певним запізненням у часі.
Василь Василь Іллюк, 41 рік. Клінічний діагноз:залишкові явища перенесеної відкритої ЧМТ (вересень 1999 р.) , резекції внутришньомозкової гематоми в лівій лобній ділянці у вигляді глибокого спастичного тетрапарезу, часткової правобічної геміанопсії, елементів еферентної моторної афазії. Апалічний синдром 6 місяців. Недієздатність на фоні психоорганічного синдрому . /ХС: постінфарктний(1987р.) кардіосклероз, ХНК гострий хронічний бронхіт в стадії ремісії. Анамнез: у вересні 1999 р. госпіталізований в комі з відкритою ЧМТ в лівій лобній ділянці. Проведено видалення внутрішньомозкової гематоми. Інвалід 1 групи. Лікується в Центрі протягом 4 рокі. На момент початку лікування – 1 рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос. Номінація 2002 року: Радість лікаря Досягнуто 6 рівень шкали Ранчо Лос Амігос: Плутано-доцільний: пацієнт виявляє націлену поведінку, але покладається на натяки про напрямок дії. Йому вдається вивчити заново старі навички, як і щоденну діяльність, але проблеми для пам’яті становить нова інформація. Він має зародки усвідомлення себе та інших. Можлива лише розмова про виконану діяльність при реальній відсутності проведеної діяльності (хворий розказує, що він ходить на роботу, керує підприємством, вчасно виплачує зарплату і т.п., хоча весь прихід його на роботу реально поки-що завершується сидінням в кабінеті, впізнаванням особистих речей, документів).
Анатолій Загуменний, 63 роки. Клінічний діагноз: Залишкові явища перенесеної ВЧМТ, забою головного мозку важкого ступеню (27.01.2001р.) у вигляді апалічного синдрому, глибокого спастичного правосторонього геміпарезу, правосторонньої гемігіпалгезії, вираженої моторно-сенсорної афазії з вираженим порушенням функції мовного дихання, порушення функції тазових органів, виражених посттравматичних контрактур правих плечового, ліктьового та променево-зап’ястного суглобів, обох гомілково-ступневих, колінних та кульшових суглобів. Хронічний необструктивний бронхіт, легкий перебіг, загострення. Емфізема легень 1-2 ступеня. ДН1. Хр. холецистопанкреатит в ст.ремісії. Хр.спастичний коліт в ст. нремісії. Хр. пієлонефріт в ст. ремісії на фоні сечосольового діатезу. Посттромбофлебітичний синдром з вираженими проявами ішемізації правої нижньої кінцівки. 27.01.01р. Переніс відкриту ЧМТ (авіакатастрофа), в ділянці лобної кістки зліва. Операції видалення вдавленого перелому лобної кістки.Краніо-перітонеального шунтуваннябезклапанною системою двосторонніх гігром лобно-скринево-тім’яної локації. На момент початку курації через 1рік та 9 місяців після ЧМТ — 2 рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос. За рік безперервної нейрореабілітації досягнуто 5 рівень шкали Ранчо Лос Амігос.
Перед лікуванням Після однорічного курсу лікування
Апалічний синдром у дітей Найважчий етап реабілітації – формування первинних слухових та зорових реакцій
Олег Зінченко, 36 р. Клінічний діагноз: посттравматичний (1.06.1997р. ЧМТ, забій головного мозку важкого ступеню) апалічний синдром на фоні домінуючого лікворно-гіпертензійного синдрому з глибокою спастичною тетраплегією. Хронічний гастрит із підвищенною секреторною функцією. Хронічний панкреатит в ст. нремісії. Хронічний коліт. Анкілоз (металопластика 1997р.).лівого ліктьового суглобу. Анамнез: 01.06.97р. автовипадок з політравмою, ЗЧМТ, забій головного мозку важкого ступеню, встановлений краніо-перітонеальний шунт. Вегетативний стан 5 років. Апалічний синдром 6 років . За 0,5 року лікування досягнуто 3 рівень при початковому 1-му рівні шкали Ранчо Лос Амігос.
РЕАНІМАТОЛОГ, НЕЙРОХІРУРГ ЗАСОБИ МАСОВОї ІНФОРМАЦІЇ — критеріїї смерті мозку — донорування органів — біоетика біля ліжка хворого — формування віри в успіх лікування — співпраця — моральна підтримка — нормативні документи — адміністративна підтримка — кредитування — доступність — об’єктивність — духовна підтримка — укріплення надії Мультидисциплінарний підхід: • масаж, кінезитерапія • робота психолога • логопедична робота • адекватна аромотерапія • біоритмокорекція ДЕРЖАВНІ ТА ФІНАНС. УСТАНОВИ ЦЕРКВА РОДИЧІ ТА БЛИЗЬКІ ХВОРОГО МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ: • індивідуально підібране лікування •постійний гемодинамічний та нейродинамічний моніторинг АЛГОРИТМИ ІНТЕНСИВНОЇ НЕЙРОРЕАБІЛІТАЦІЇ СТАНІВ РЕСУСЦИТАЦІЇ ІНТЕНСИВНА НЕЙРОРЕАБІЛІТАЦІЯ:
Висновки • Наш семирічний досвід спостереження за 43 хворими в коматозному стані та з апалічним синдромом і успішного виведення декого з них із цього стану до рівня самообслуговування та соціальної реабілітації свідчить, що мозок не вмирає, а перебуває в стані тривалого діашизу, про що свідчить відновлення свідомості, мови, рухів, довготривалої пам’яті і навіть рис характеру. •До хворого в критичному стані повинні бути застосовані всі правила деонтології. • Інтенсивна терапія ЧМТ повинна мати випереджальний характер і враховувати стан конкретного хворого, а не покладатися на банальні стандарти та рекомендації. •Досвід колективу спеціалістів наукового центру “Істина” на практиці довів, що хворих з апалічним синдромом можна і потрібно відновлювати, незважаючи на великі фізичні, моральні, енергетичні затрати.
Сьогодні науковий центр “Істина” виступає пропагандистом нових концепцій нейрореабілітації хворих з апалічним синдромом і тримає курс на створення приватної клініки комплексної інтенсивної безперервної нейрореабілітації таких пацієнтів. м. Київ, 03191, вул. Академіка Вільямса, 4
(044) 467-63-89,
(095) 068-30-74
